سه‌شنبه، اردیبهشت ۱۵، ۱۳۸۸

فوتواسکرینرها

در آذر ماه سال قبل شاهد گشایش مراکز دائمی سنجش بینایی در سراسر کشور ( 66 مرکز ) توسط سازمان بهزیستی بودیم. این مراکز با هدف پیشگیری از تنبلی چشم در کودکان 2 تا 6 ساله ایجاد شدند و برای تجهیز آنها با دستگاه فتورفرکتور در حدود 15 میلیون تومان برای هر مرکز هزینه به عمل آمد.
به خاطر دارید که بهزیستی در سالهای قبل با همکاری اپتومریستها و چشم پزشکان اقدام به انجام طرح پیش گیری از تنبلی چشم می نمود و انصافاً با این طرح کودکان بسیاری از تنبلی چشم نجات یافتند. طرح مراکز دائمی سنجش بینایی نیز در ادامه طرح پیشگیری از تنبلی چشم به اجرا در آمد و نفس کار و ایده موجود در آن قابل تقدیر است ولی متأسفانه در عمل این طرح نیاز به تغییرات اساسی دارد و اشکالات فراوانی در آن وجود دارد از جمله اینکه در تبلیغات این طرح اعلام شده است که این دستگاه توان تشخیص تمام عیوب انکساری، اختلال بینایی و نمره چشم نوزادان را دارد (منبع) لذا با وجود آن دیگر نیازی به اپتومتریست نمی باشد و به همین دلیل این دستگاه « دستگاه سنجش بینایی» نام گذاری شده است و مسئولیت استفاده از آن به افراد غیر متخصص سپرده شده است در حالیکه حتی در سایت شرکت سازنده و کاتالوگهای دستگاه نیز چنین ادعایی مطرح نشده و بلکه تصریح شده است که این دستگاه صرفاً یک وسیله غربالگری بوده و باید در ترکیب با تستهای دیگر توسط چشم پزشک یا اپتومتریست یا متخصص اطفال بکار برده شود. همچنین قیمت تمام شده این دستگاه به دلیل عدم استفاده از مشاوره کارشناسان مجرب در خرید ، یک و نیم برابر قیمت جهانی است. ( این مسئله در ادامه همین مقاله بطور مفصل توضیح داده خواهد شد. )
از دید بنده مقصر اصلی در انجام نادرست این طرح همکارانی هستند که کارمند بهزیستی میباشند و فقط به خاطر سبک تر کردن کار خود حاضر به پذیرش مسئولیت کار با این دستگاه نشده اند یا پس از اطلاع از اجرای این طرح هیچ واکنشی نشان نداده اند. یکی از این همکاران می گفت "مسئولین بهزیستی از من خواستند که این دستگاه در مطب من نصب شود ولی من در برابر خواسته آنها مقاومت کردم !!! " . البته نباید ناامید بود چرا که حتی با وجود گذشت چندین ماه از اجرای این طرح هنوز هم در صورت اقدام منطقی و منسجم می توانیم آب رفته را به جو برگردانیم. در این مقاله به بررسی فتورفرکتور های موجود از جمله دستگاههای مورد استفاده بهزیستی می پردازیم تا مدارک علمی و معتبری در اختیار سایر همکاران قرار گیرد و بتوانیم به مدد هم این طرح را وارد مسیری صحیح نماییم.
فوتورفرکتور یا به عبارت بهتر فوتواسکرینر چیست؟
PhotoScreener وسیله ای است که توسط روش Eccentric PhotoRefraction یا Video Retinoscopy ، تصاویری با نور مادون قرمز از Red Reflex چشم تهیه می نماید و با تجزیه و تحلیل آن تصاویر توسط نرم افزار کامپیوتری ، عیوب انکساری ، انحرافات آشکار چشم ، کدورتها ، پتوز و ... تشخیص داده می شود و براساس این آنالیز سالم بودن فرد یا لزوم ارجاع دادن وی مشخص می گردد و البته معیارهای مورد استفاده برای هر گروه سنی متفاوت می باشد.
فتواسکرینرها را باید نسل جدید اتوفرکتومترها دانست که نسبت به آنها دارای مزایای فراوانی هستند . این دستگاهها :
بسیار سبک و کم حجم تر از اتورفرکتومترها هستند و لذا قابل حمل و استفاده بصورت دستی می باشند.
فاصله کاری آنها معمولاً یک متر می باشد و به دلیل این فاصله کاری ، بسیار کمتر از اتورفرکتومتر تطابق را تحریک می کنند به همین دلیل می توان آنها را بدون سایکوپلژی بکار برد.
معاینه شونده لازم نیست به نقطه خاصی نگاه کند و انجام معاینه بصورت Off - Axis می باشد. به این دلیل و به دلیل ذکر شده در بند فوق (فاصله کاری زیاد) انجام این تست در نوزادان بالای 6 ماه عملی بوده و لذا غربالگری تنبلی چشم و مطالعات روی روند تغییر شماره چشم و ... را می توانیم به راحتی در نوزادان انجام دهیم .
این دستگاه همچون اتورفرکتومترها از نور مادون قرمز استفاده می نماید لذا نور آن برای چشم مرئی و آزاردهنده نیست، سرعت انجام تست حدود یک ونیم ثانیه است و مطالعات انجام شده نشان می دهد دقت آنها به غیر از موارد هایپروپی بالا در حد اتورفرکتومترهایی چون Nidek 600 و Canon R50 می باشد . (ذکر این نکته لازم است که اتورفرکتومترها هم خود وسیله اسکرینینگی هستند و یکسان بودن دقت فتورفرکتورها با آنها دلیل قانع کننده ای برای تعیین شماره عینک با فتورفرکتور نمی باشد. )
این دستگاهها برخلاف اتورفرکتومترها ارزیابی دو چشم را بطور همزمان انجام می دهند لذا آنیزومتروپی نشان داده شده توسط آنها بسیار قابل اعتمادتر از اتورفرکتومترها می باشد.
این دستگاهها علاوه بر رفرکشن ، PD ، اندازه مردمک دو چشم، شفافیت مدیاهای دو چشم و Alignment آنها را هم مورد ارزیابی قرار می دهند.

نگاهی دقیق تر به دستگاه مورد استفاده توسط بهزیستی:
فتو اسکرینر مورد استفاده در ایران مدل S08 متعلق به شرکت آلمانی Plusoptix می باشد که مشخصات فنی آن به قرار زیر است:
دامنه تشخیص اسفر -7 تا +5 در پله های 0.25 دیوپتر
دامنه تشخیص سیلندر -7 تا +5 در پله های 0.25 دیوپتر
تشخیص محور در پله های یک درجه ای
دامنه تشخیص قطر مردمک 4 تا 8 میلی متر در پله های 1/0 میلی متری
زمان متوسط عملکرد یک و نیم ثانیه
فاصله کاری 5 +- 100 سانتی متر
دارای تارگت صدادار برای جلب توجه نوزاد
این ویژگیهای جالب توجه دستگاه منجر شده است که مسئولین به اشتباه آنرا جایگزین مناسبی برای معاینه کامل اپتومتری بدانند در صورتی که بنا به دلایل زیر این دستگاه برای آن منظور ساخته نشده است:
1- شرکت سازنده در مورد S08 چه می گوید ؟ تعریف دستگاه Plusoptix به نقل از سایت شرکت سازنده (منبع) به شرح زیر است: " دستگاه غربالگری پلاس اپتیکس یک اتورفرکتومتر دو چشمی است که برای استفاده در معاینه نوزادان و کودکان طراحی شده است. این وسیله به چشم پزشک، اپتومتریست یا متخصص اطفال در غربالگری آمبلیوپی و عیوب انکساری کمک می نماید. " همچنین در همین سایت گفته شده است (منبع ): " هنگامی که کودک شما به سن 6 ماهگی رسید برای انجام غربالگری دید به چشک پزشک یا ایتومتریست یا متخصص اطفال مراجعه نمایید " . علاوه براین در فرم چاپی که به عنوان نتیجه معاینه به فردتحویل داده می شود آورده شده است : ( منبع ) " آزمون غربالگری جایگزین معاینه کامل توسط چشم پزشک یا ایتومتریست نمی باشد" و نیز در کاتالوگ دستگاه (منبع) ذکر شده است: " به کمک این دستگاه و کاورتست یا stereo-lang–test می توان به لزوم انجام معاینه کامل چشمی [ یا عدم نیاز به آن ] پی برد. درصورت نیاز به رتینوسکوپی اندازه گیری انجام شده توسط Plusoptix S08 نقطه شروع مناسبی خواهد بود ".
مشاهده مینمایید که که شرکت سازنده این دستگاه را نه به عنوان "دستگاه سنجش بینایی" بلکه بعنوان یک دستگاه کمکی که باید توسط متخصص جهت غربالگری بکار رود عرضه نموده است.
2 - دستگاههای فتورفرکتور متعددی بطور تجاری در دسترسند و مطالعات زیادی برای مقایسه دقت آنها صورت گرفته است. از جمله مطالعه ای با عنوان Comparison of preschool vision screening tests as administered by licensed eye care professionals in the Vision In Preschoolers Study که درسال 2004 در نشریه Ophthalmolgy منشر شد میزان حساسیت روشهای مختلف غربالگری چشمی را به شرح زیر تعیین نموده است :

64% رتینوسکوپی بدون سایکلوپلژیک

63% Retinomax

63% SureSight Vision Screener

54% Plusoptix Power Refractor II

54% HOTV VA

44% Stereo Smile II

42% Random Dot E stereoacuity

ملاحظه می کنید که حساسیت وسیله شرکت پلاس اپتیکس ، 54% است یعنی تقریباً نیمی از بیماران تشخیص داده نمی شوند. ( البته وسیله به کار رفته در این مطالعه یعنی پاور رفرکتور دو ، از نوع ثابت بوده و بیشتر برای استفاده در مطب مناسب میباشد تا غربالگری ولی تفاوت چندانی از نظر کارآیی بین آن و S08 وجود ندارد و بیشتر تفاوتها ظاهری است . ) نکته حالب دیگر این است که حساسیت این روش گران قیمت معادل با چارت ساده HOTV VA است که قیمت آن به 50 دلار ( منبع ) هم نمیرسد !

سمت چپ Power Refractor II --- سمت راست S04


3 - نکته جالب دیگر اینکه دستگاههایی که دارای حساسیت بالاتری نسبت به Plusoptix هستند به قیمتی بسیار پایین تر از 15 میلیون تومان هزینه شده توسط بهزیستی به فروش می رسند ، مثلاً SureSight با حساسیت 63% به قیمت 4450 دلار به فروش می رسد (منبع ) . حتی قیمت خود سیستم Plusoptix هم در سایر کشورها بسیار کمتر از 15 میلیون تومان است.مثلاً موسسه آلاسکایی Alaska Blind Child Discovery که تقریباً به همان تعداد بهزیستی از شرکت Plusoptix خرید کرده است فقط بین 9000 تا 10000 دلار یعنی ( حدود 9 الی 10 میلیون تومان ) بایت هر دستگاه پرداخته است .( منبع و منبع )
4 - برای فردی که آشنایی با اپتیک ندارد ، یک متر تفاوت چندانی با یک مترونیم ندارد . ولی کسی که با قوانین عدسی ها و کانونی شدن پرتوها آشنایی دارد می داند که همین تغییر به ظاهر کم اهمیت در فاصله کاری دستگاه می تواند باعث ایجاد خطاهای زیادی در نتایج حاصله شود . کسی که آشنایی با مراحل رشد و تکامل سیستم بینایی ندارد ممکن است بین نوزاد 6 ماهه و 10 ماهه تفاوت آنچنانی قائل نباشد ولی فردی که با تغییرات سریع بینایی در سنین نوزادی آشنایی دارد می داند که در همین چند ماه تغییرات فراوانی در سیستم بینایی صورت می گیرد ولذا سن دقیق که در تعیین معیار سلامت یا عدم سلامت توسط دستگاه بکار می رود اهمیت فراوانی دارد . متاسفانه اپراتوری که اطلاعی از اهمیت موارد فوق ندارد به راحتی باعث ایجاد خطا در نتایج ارائه شده توسط دستگاه می گردد.
5 - مطالعات انجام شده برروی فتورفرکتورهای پلاس اپتکس از جمله Plusoptix Vision Screener: the accuracy and repeatability of refractive measurements using a new autorefractor - 2009 Mar;93(3):346-9 و مطالعه ای با عنوان Vision screening in children by Plusoptix Vision Screener compared with gold-standard orthoptic assessment - 2009 Mar;93(3):342-5. در نشریه The British journal of ophthalmology ، نشان می دهد اگر صرفاً به Plusoptix تکیه کنیم تعداد قابل توجهی از کودکان دچار تنبلی چشم و یا دارای ریسک فاکتورهای ایجاد تنبلی تشخیص داده نخواهند شد . متاسفانه در مراکز بهزیستی فقط با مشاهد کلمه Pass روی مانیتور به والدین کودک گفته می شود که "چشم فرزند شما سالم است" !!!
فرض کنید چشم کودکی انحراف داشته و این انحراف باعث تنبلی شده باشد . قطعا پس از عمل جراحی لازم است که آمبلیوپ تراپی صورت بگیرد. ولی "دستگاه سنجش بینایی" به والدین این کودک خواهد گفت که چشمان فرزند شما انحراف ندارد ، ضعیف هم نیست پس سالم است. آیا والدین این کودک حاضر به ادامه آمبلیوپ تراپی خواهند بود؟
اگر شبکیه یا عصب اپتیک کودکی مشکل داشته باشد دستگاه سنجش بینایی قادر به تشخیص آن نیست و کودک را سالم معرفی خواهد کرد . آیا والدین آن کودک را برای معاینه پیش اپتومتریست یا چشم پزشک خواهند برد ؟
6 - مطالعاتی چون Screening for refractive errors in preschool children with the Vision Screener plusoptiX S04 ( که در خود سایت شرکت سازنده هم به آن لینک داده شده است ) گواهی می دهند که به دلیل مداخله تطابق ، دقت دستگاههای فتورفرکتور در تشخیص هاپیروپی کم است و می دانیم که خطر تنبلی در اثر هاپیروپی نسبت به مایوپی بیشتر است . چگونه می توان به نتایج بدون سایکلوپلژیک اطمینان کرد ؟
جمع بندی:
فتورفرکتورها اگر توسط چشم پزشک یا اپتومتریست بکار برده نشوند همچون تیغی تیزند در دست زنگی مست ، فردی که دستگاه را بکار می برد باید اطلاعات جامع در مورد چشم و دید نوزادان و نقاط ضعف دستگاه داشته باشد.
اینکه دستگاه فردی را سالم معرفی کند دلیل سلامت چشم و سیستم بینایی آن فرد نیست زیرا موارد زیادی وجود دارند که دستگاه قادر به تشخیص آنها نیست ، این دستگاه به هیچ وجه قابلیت جایگزینی معاینه کامل را ندارد و صرفا وسیله ای برای تسهیل کار متخصصان است .

هیچ نظری موجود نیست: