حدت دید و سمپتومهای بینایی در رتینوپاتی خورشیدی

اپتومتریست بهروز مالکی
مقدمه:

اغلب مردم مي دانند كه مشاهده خورشيد يا خورشيد گرفتگي مي تواند براي چشمهاي آنها خطرناك باشد . صدمه چشم ناشي از مشاهده خورشيد از هزاران سال پيش شناخته شده است .در زمان افلاطون مشكلات چشمي را با مشاهده خورشيد مرتبط مي دانستند . سقراط به افراد توصيه میكرد كه خورشيد گرفتگي را تنها از طريق انعكاس تصوير آن روي آب تماشا كنند . نخستين توصيف صدمه بينايي ناشي از خورشيد توسط پزشك سوئيسي Bonetus و درطي سده 17 ميلادي صورت گرفت ولي پيش از وي دانشمندان بزرگي چون گاليله – پدر ستاره شناسي– و–meyer schwickerath پدر فتوكوآگولاسيون- بطور تأسف باري درطي مطالعه خورشيد يا آزمايش روي انرژي تشعشعي به چشمان خودشان صدمه وارد آوردند . امروزه اين صدمات را با نامهايي چون رتينوپاتي خورشيدي (solar retinopathy)‎ ‎،‎ ‎رتينيت خورشيدي(solar retinitis)‎ ‎ ‎،‎ ‎سوختگي شبكيه ناشي از خورشيد گرفتگي(eclipse burn)‎ ‎ ‎،‎ ‎كوري ناشي ازخورشيدگرفتگي(eclipse blindness)‎ ‎ ‎، رتينوپاتي ناشي ازخورشيدگرفتگي(eclipse retinopathy)‎ ‎ ‎،‎ ‎سوختگي كوريو رتينال خورشيدي(solar chorioretinal burn)‎ ‎ ‎، رتينيت فووماكولار(foveomacular retinitis)‎ ‎ ‎،‎ ‎فتورتينيت(photoretinitis)‎ و ‎فوتوماكولوپاتي(photo maculopathy)‎ مي شناسند‎ ‎.



عوامل ايجاد:

رتينوپاتي خورشيدي عموماً در بيماراني اتفاق مي افتد كه بدون وسيله مناسب به مشاهده خورشيدگرفتگي پرداخته اند ، مستقيماً به خورشيد چشم دوخته اند يا بطور تصادفي درمعرض نور شديد قرارگرفته اند . افراد مختلفي به اين عارضه دچارمي گردند: كساني كه به غلط فكر مي كرده اند با نگاه به خورشيد چشمهايشان تقويت مي گردد ، فرقه هاي مذهبي خورشيدپرست ، بيماران رواني داراي گرايش به خودآزادي و افرادي كه از داروههاي توهم زا مثل اكستازي يا LSD استفاده مي كردند دربين آنها ديده مي شوند . پرسنل نظامي كه بايستي بخاطر هواپيماهاي دشمن آسمان را تحت نظرقراردهند ، دريانوردان و نيز ستاره شناسان هم درمعرض خطر ايجاد اين رتينو پاتي هستند.اين عارضه حتي دركساني حمام آفتاب ميگيرند ( بدون آنكه مستقيم به خورشيد نگريسته باشند ) هم گزارش شده است.درنهايت كساني كه عمل كاراكت داشته اند يا مبتلا به رتينال ديستروفي يا آلبينيسم هستند يا داروهايي مصرف مي كنند كه حساسيت آنها را به نور افزايش مي دهد (photosensitizing medications) نسبت به افراد عادي درمعرض خطر بيشتري هستند.



مكانيسم ايجاد صدمه درشبكيه:

اكثريت موارد ريتنوپاتي خورشيدي دراثر مشاهده خورشيد گرفتگي ايجاد مي گردند . زيرا درهنگام خورشيد گرفتگي فرد به اشتباه فكر مي كند شدت نور خورشيد كم است . در حالت معمول خورشيد تصويري روي شبكيه مي اندازد كه قطر آن 160 ميكرون است كه با مردمك سه ميلی متري چهار درجه و با مردمك 7 ميلي متري 22 درجه دماي شبكيه را بالا مي برد . در طي خورشيد گرفتگي مردمك باز مي شود . لذا مشاهده كوتاه مدت خورشيد طي خورشيد گرفتگي بالقوه خطرناك است و افزايش دما باعث صدمه به ماكولا مي گردد . صدمه شبكيه مي تواند در اثر واكنش فتو شيميايي نور در محدوده آبي طيف و يا توسط واكنش حرارتي نور مرئي و مادون قرمزنزديك ( طول موجهای 0.78 تا 1.5 میکرون) ايجاد گردد.

افراد مختلف به مقادير متفاوت مستعد به ابتلا به ريتنوپاتي خورشيدي هستند.بعضي ها نسبتاً مقاومند وبعضي ها حتي با 60-30 ثانيه درمعرض خورشيد بودن هم علائم را بروز مي دهند.مشاهده خورشيد به مدت بيش از 90 ثانيه با مردمك گشاد باعث صدمه فتوشيميايي به فتورسپتورها مي گردد . صدمات مشابه آن مي تواند توسط تجهيزات چشم پزشكي مثل ميكروسكوپ جراحي ايجاد شود .

آ-ضایعه حاد فووآیی متمایل به زرد – با دید حدود سه دهم

ب-همان چشم یک سال بعد . یک کیست کوچک فووآیی متمایل به قرمز وجود دارد دید حدود هشت دهم
دركلينيك رتينوپاتي خورشيدي تيپيك بصورت ضايعه هاي فوولايي كوچك به رنگ خاكستري متمايل به زرد ديده مي شود كه طي دوره 2 الي 4 هفته اي اين عارضه محو شده و اغلب باfoveolar depression يا سوراخ لاملار (دارای رفلكس حفره مانند با رنگ متمايل به قرمز)جايگزين مي گردد كه بطور هميشگي باقي مي ماند و علامت مشخصه رتينوپاتي خورشيدي است . دريك مطالعه براي بررسي دقيقتر اثرات نور خورشيد بر شبكيه سه بيمار داراي ملانوم بدخيم خارج فووآيي داوطلب شدند كه قبل از تخليه چشم به مدت يك ساعت به خورشيد خيره شوند . 36 الي 48 ساعت بعد چشمها تخليه شدند و درجات متفاوتي ازصدمه پيگمان اپي تليوم شبكيه شامل ادم ، پيگمانتاسيونهاي نا منظم ونكروز مشاهده شدند


OCT (optical coherence tomography) چشم سه ماه پس از مراجعه اولیه . در لایه پیگمان اپیتلیوم که در وسط تصویر با ستاره مشخص شده سلولها ازبین رفته اند در حالیکه سایر لایه ها همگی سالمند .

ILM: internal limiting membrane *NFL: nerve fibre layer *GCL: ganglion cell layer *PHL: photoreceptor layer *IPL: inner plexiform layer * OPL: outer plexiform layer *RPE: retinal pigment epithelium *CC: choriocapillaris*





سپتومهاي رتينوپاتي خورشيدي:

بيمار تيپيك داراي رتينوپاتي خورشيدي يك فرد بالغ جوان امتروپ يا با هايپرمتروپي كم است .ديد تار وكاهش يافته شايعترين سپتوم است و طي 24 ساعت پس از مشاهده خورشيد ظاهر مي گردد . حدت ديد به فاصله كمي پس از مشاهده خورشيد به 10/ 7 تا 10 / 2 مي رسد . سپتومهاي ديگر شامل اسكوتوم مركزيafter image ، chromatopsia‏ ‏، فتوفوبيا و متامورفوپسيا مي باشد.در اكثر موارد هر دو چشم درگيرند ولي چشم راست بيشتر مستعد صدمه ديدن است زيرا اكثراً چشم غالب مي باشد.

دريك مطالعه طولاني مدت طي 7 سال 36 بيمار داراي ريتنوپاتي خورشيدي مورد بررسي قرارگرفتند و ارزيابي حدت ديد ، اسليت لمپي و فاندوسكوپي و فلوروسئين آنژيوگرافي بر روي آنان انجام شد . بيماراني كه حدت ديدشان كمتر از 10 / 3 بود استروئيد خوراكي متيل پردنيزولون ، NSAID موضعي ديكلوفناك سديم 1/.درصد و استروئيد موضعي پردنيزولون استات 1 درصد دريافت كردند و به بيماران باحدت ديد 10 / 5 يا بالاتر NSAID خوراكي ديكلوفناك سديم و استروئيد موضعي داده شد .در اين مطالعه در 72 درصد بيماران بهبود كامل ديده شد وحدت ديد به 10 / 10 رسيد . بهبود از هفته دوم آغاز شد وبعداز 6 ماه ديگر هيچ بهبودي ديده نشد . همچنين بهبود نسبي (ديد10 / 5 يا بالاتر) در 20 درصد از بيماران ديده شد و 8 درصد بيماران هم بهبودي نشان ندادند . در اين مطالعه بيماراني كه طي هفته اول مراجعه كردندومعالجه شان آغازگرديد بهبود خوبي داشتند ولي دربيماراني كه بعد از دو هفته مراجعه كردند بهبود كمي حاصل شد . همچنين مشخص شد كه پيش آگهي بهبود حدت ديد در صورتي كه بيمار استروئيد موضعي ودهاني را شروع كند بهتر خواهد بود
جمع بندي:

درمجموع بايد گفت كه :

1 - همواره پيش گيري بهتر از درمان مي باشد به بيماران خود توصيه كنيد از خيره شدن به نور خورشيد با قرار گرفتن درمعرض نور خورشيد در طي ساعات متمادي خودداري نمايند.

-2 مراجعه به موقع به متخصصين مربوطه يكي از عوامل مؤثر در تسريع بهبودي است.

-3 استروئيد موضعي و دهانی در بازگشت VA به سطح اوليه مؤثر مي باشد.

-4 دريك دوره 9-3 ماهه ديد اكثر بيماران به سطح ‎ 10‎ ‎/‎ ‎10‎ تا 10 / 7 بر مي گردد.

-5 ممكن است يك اسكوتوماي مركزي كوچك يا متامورفوپسيا باقي بماند .

-6 عليرغم بهبود ديد عارضه فووآل بعنوان علامت مشخصه رتينوپاتي خورشيدي بطور دائمي باقي خواهد ماند
منابع :

Eclipse Retinopathy: FOLLOW UP OF 36 cases after April 1995 solar eclipse in Pakistan - Abdul Aziz Awan, Tajamul Khan , Sardar Mohammad , Abdus Salam Arif - April 1995 to April 2002
SOLAR RETINOPATHY: A PHOTOBIOLOGICAL AND GEOPHYSICAL ANALYSIS - Lawrence A. Yannuzzi, MD ,Yale L. Fisher, MD, Arlin Krueger, PhD AND Jason Slakter, MD – Yannuzzi
Solar retinopathy and associated optical coherence tomography findings - Jennifer C Chen BAppSc(Optom)(Hons) PhD , Lawrence R Lee MB BS FRANZCO FRACS - Clinical and Experimental Optometry 87.6 November 2004; 87: 6: 390–393
What Are the Health Effects of Ultraviolet Radiation? - http://www.labour.gov.sk.ca/safety/radiation/ultraviolet/health-effects.htm