Presbyopia

ترجمه: فريبا احمدی ،اپتومتريست و مدرس دانشگاه علوم پزشکی اردبيل
مقدمه:
پيرچشمی: (پير)presby + (بينايی)opia
پيرچشمی اصطلاحی يونانی است که برای توصيف شرايطی به کار می رود که دامنه تطابق بيماربه حدی کاهش می يابد که در نزديکترين نقطه مورد نظر بينايی واضح و راحت عملی نيست.در واقع لنزهای چشم کمتر انعطاف پذير می شوند.مخصوصاً لنزها سفت و ماهيچه هائی که لنز را کنترل می کنند ضعيف می شوند و اين کار از توانايی ماهيچه ها برای خم کردن و پهن کردن لنزها جهت تمرکز نور روی شبکيه جلوگيری می کند در نتيجه چشم در تمرکز بر روی اشيا مشکل دارد.
دامنه تطابق به تدريج با افزايش سن،کاهش پيدا می کند.پيرچشمی بطور کلی موقعی اتفاق می افتد که دامنه تطابق بيمار کمتر از 5 ديوپتر باشد.در اين نقطه بيمار نياز دارد که نصف دامنه تطابق در نزديکترين نقطه(np)استفاده کند.اين نقطه ای است که اغلب بيماران علائم را نشان می دهند.سن شروع پيرچشمی متفاوت است اما اگر به جدول زير توجه کنيد که اکثريت بيماران به اصطلاح نزديک تا سن 45 نياز خواهند داشت.

دامنه تطابق:
بيشترين تطابق:(age)4/0-25
شايعترين تطابق:(age)3/0-5/18
کمترين تطابق:(age)25/0-15

دامنه کمتر از5 ديوپتر سن
هاييتروپ ميوپ
17% 0% 38
67% 23% 40
70% 57% 42
92% 75% 44
100% 82% 45


دامنه تطابق سن دامنه تطابق سن
5/6 35 00/11 10
50/5 40 25/10 15
50/3 45 50/9 20
25/1 60 5/8 25
00/1 70 5/7 30


در جدول بالا دقت کنيد که هايپرمتروپ ها زودتر از ميوپ ها به پيرچشمی مبتلا می شوند.
عوامل پيرچشمی:
پيرچشمی بخشی از مراحل طبيعی پيری است وکه بتدريج شروع می شود و بيماران توجه به تغييراتی در بينايی شان می شوند که از جوانی آنها شروع می شود تا نيمه40 سالگی ادامه می يابد.
عوامل خطر:
علاوه بر سن عوامل خطر ديگری نيز برای پيرچشمی مطرح شده است:
1- دوربينی:که اين به انعطاف پذيری زياد لنزها نياز دارد.
2- شغل:اين هم يک عامل خطر است اگر شغل به ديد نزديک نياز داشته باشد.
3- جنس:اين مسئله بيشتر در زنان جوان اتفاق می افتد.
4- بيماری چشم يا تروما و آسيب به لنزها يا ماهيچه های مژکی می تواند باعث تسريع پيشرفت پيرچشمی شود.
5- بيماری سيستميک:بيماريهايی مانند ديابت،ماليتيپل اسکلروز MS می تواند بيمار را در افزايش خطر پيرچشمی قراردهد.
6- داروها:داروهايی مانندالکل،ضدافسردگی هاوآنتی هيستامين ها می تواند انعطاف پذيری لنز را کاهش دهد.
7- فاکتورهای جغرافيايی:دماهای بالای سالانه،مواجهه زياد با اشعه ماوراءبنفش و بيمارانی که در نزديک خط استوا زندگی می کنند در معرض خطر بيشتر ابتلا به پيرچشمی هستند.

علائم Sympotems
1- ديد بيمار در نقطه نزديک نرمال تار می شود.
2- علائم هيپروپيای اصلاح نشده ظاهر می شود.
3- خستگی چشم به هنگام مطالعه
4- شکايت سرگيجه به هنگام مطالعه
5- کنتراست کم به هنگام مطالعه
6- نياز به نور مستقيم و روشن به هنگام مطالعه
و مهمترين اينها مشکل در خواندن نوشته های ريز مانند آنچه برروی بطری داروها و يا در کتابهای تلفن نوشته می شود.علاوه بر خطای انعکاسی مسافت و دامنه تطابق،فاکتورهای زيادی وجود دارد که مشخص می کند مريض شما نياز به اصلاح پيرچشمی دارد.بعضی از اين فاکتورها شامل:
* شغل و حرفه بيمار
* اندازه مردمک(در عمق ميدان ديد)
*عادت به مطالعه وفعاليتهای ديگری که نيازمند ديد نزديک هستند.
*وضعيت(بازوهای دراز کمک می کند که نياز برای اصلاح به تاخير افتد)
وستيمرwestheimer در سال1953 داده های زير را برای عمق ميدان ديد به صورت ديوپتر برای اندازه های مختلف مردمک منتشر کرد(حدت20/20( که کمترين اصلاح در يک جفت عدسی را در استفاده معادل می سازد:

اندازه مردمک
mm6 mm4 mm2 s
290/0 452/0 840/0 10-
280/0 410/0 820/0 8-
270/0 400/0 800/0 6-
260/0 390/0 775/0 4-
255/0 380/0 760/0 2-
250/0 375/0 750/0 0
245/0 370/0 740/0 2+
245/0 370/0 730/0 4+
240/0 365/0 720/0 6+
235/0 360/0 710/0 8+
230/0 360/0 690/0 10+

نشانه signs:کاهش دامنه تطابق
اصلاح پيرچشمی:
اصلاح پيرچشمی نيازمند استفاده از لنزهای مثبت لنز را قادر می سازد که ديدش در نقطه نزديک (np)واضح و راحت باشد.
مشخص کردن قدرت عدسی تجويزی
بوسيله دامنه تطابق:اصل اين روش به اين طريق است که به مريض اجازه داده شود 2/1 تا3/2 ديوپتراز کل دامنه تطابقش استفاده کند.
(دامنه تطابق)2/1-(متر)مسافت کارکردی/1=Add power

بوسيله تغييرات تطابق يا دامنه تطابق:
در اين روش از rang تطابق اندازه گيری شده در تستهای تطابق نسبی استفاده می شود (NRA & PRA)با تفوت بين NRA و 2/1 تغييرات تطابقی قدرت عدسی تجويزی را مشخص می کند.
مثال: PRA:5/0- NRA:00/2+ rang:5/2+

5/7+= (2/5/2 )-00/2+

روش BCC
با اين روش مقدار تعيين شده برای تست BCC به عنوان قدرت تجويزی آزمايشی استفاده می شود.
ساختن+
تجويز لنزهای مثبت با قدرت 25/0 ديوپتر در هر زمانی به بيمار می تواند در نزديک CHART راحت بخواند.
سن:جدولهای سنی زيادی برای حدس زدن زمان تجويز لنزهای مورد نياز وجود دارد.در اين روش مشکلی که وجود دارد اين است که اگر همه افراد در اين سنين همين دامنه تطابق را داشته باشند ديگر case در اين مورد نداريم.
يک فرمول ساده برای پيش بينی قدرت لنز داده شده برای سن بدين ترتيب است.
(40 سال)75/0+D 1/0(کمتر از 40 سال)

تغييرات نتايج در تست نزديک در پيرچشميها:
1- کاهش دامنه تطابق
2- افزايشBCC
3- کاهش PRA(لنزهای منفی تابلو)
4- افزايش اگزوفوريا و يا کاهش ازوفوريا بواسطه کاهش در همگرايی تطابقی
5- افزايش در نزديکترين نفطه تاريکی،شکست و بهبودی
6- کاهش درنقطه نزديک تاری ديد،شکست و بهبودی
7- عدم وجود يافته ای تاری ديد با منشور BO(لوچی مثبت)
اگزوفوريا در پيرچشمی:
نقطه نزديک اگزوفوريا اغلب با تجويزات پيرچشمی همراه است و اين عموماً باعث ايجاد علائم دوبينی ويا آستنی وپيا نمی شود.پيرچشمی با اگزوفوريای زياد در نزديک معمولاً علامتش کمتر از يک اگزوفوريای با همان درجه بدون پيرچشمی می باشد.
درمان پيرچشمی:
اگر چه روشی برای درمان پيرچشمی وجود ندارد چندين درمان است که ديد بيمار را بهبود می بخشد،اينها شامل عينک،لنزهای تماسی،جراحی انکساری می باشد.
عينک:چهار نوع عينک وجود دارد که می تواند برای اصلاح پيرچشمی استفاده کرد.مطالعه ای،دوکانونی،چندکانونی،سه کانونی،لنزهای تجويزی پيشرفته.
عينک های مطالعه ای که تحت عنوان نيم عينک يا عينک سالمندی(عينک مادربزرگ)شناخته می شود.که برای بيمارانی که فقط مشکلات پيرچشمی دارند،اين عينک ديد نزديک را اصلاح می کند.
عينک های دو کانونی شامل دو نقطه تمرکز می باشند.نزديک و دور،نصف پايين عينک برای ديد نزديک در حاليکه نصف بالا عينک برای اصلاح عيبهای ديگر انکساری مانند ميوپ و آستيگمات استفاده می شود.عينکهای سه کانونی که به عينک زدن در سه جهت فوکوس(تمرکز)کمک می کند.نزديک ،بينابينی و دور.يک نقطه بينابينی تمرکز می تواند گاهی نزديک فاصله يک بازو از بدن باشد مانند مانيتور کامپيوتر يا دشبورد ماشين.
لنزهای تجويزی پيشرفته(PAL)يک سری از نقاط تمرکز و فوکوس را برای اصلاح پيرچشمی استفاده می کند.اين لنزها در اصلاح دامنه وسيعی از مسافتها و مطالعات استفاده می شود که نسبت به عينکهای دو کانونی و سه کانونی ارجحيت دارد.
لنزهای تماسی:
دو نوع لنزهای تماسی برای اصلاح پيرچشمی وجود دارد:دوکانونی،تک ديدی.
لنزهای دو کانونی به همان روشی که عينکهای دوکانونی کار می کنند هستند،بخش پايين لنزهای تماسی برای ديد نزديک است و بخش بالا برای عيبهای انکساری ديگر به کار می رود.مخصوصاً لنزهای توليد شده که به صورت دوار روی چشم تماس می يابد.
لنزهای تماسی تک ديدی که برای اصلاح ديد نزديک بکار می رود و ديگر لنزهای تماسی برای ديد دور بکار می رود.لنزهای تک ديدی بوسيله القاء به مغز که از يک چشم برای ديد نزديک و از چشم ديگر برای ديد دور استفاده کند.
جراحی انکساری:
دو نوع جراحی انکساری وجود دارد که برای درمان پيرچشمی استفاده می شود.
جراحی تک ديدی و جراحی که کمترين ميوپ در بيماران باقی می گذارد.
جراحی تک ديدی يکی از چشمها را برای ديد نزديک و ديگری را برای ديد دور اصلاح می کند.نوعی از جراحی تک ديدی،کراتوپلاسی بوسيله گرمای ليزری می باشد(LTK)که از ليزر برای تغيير شکل دادن قرنيه استفاده می شود.برخلاف اصلاح با لنزهای تماسی جراحی تک چشمی قابل برگشت نيست.در نتيجه بيماران تشويق می شوند که سعی کنند از لنزهای تک ديدی استفاده کنند قبل از اينکه جراحی کنند اگر چشم آنها اصلاح شود.
ديگر روش جراحی که بيمار را با کمترين درجه ميوپ در هر دو چشم ترک می کند(کمترين ميوپ ايجاد می کند)اين روش به آنها کمک می کند که نسبتاً خوب برای کارهای با ديد نزديک فوکوس کنند،اما اغلب باعث می شود بيماران به عينک برای ديد دور نياز دارند و عينک مطالعه برای برخی از ديد نزديک نياز داشته باشند.
پيرچشمی و روشهای تحت مطالعه:
اگرچه درمان برای پيرچشمی وجود ندارد .سه روش جاری زير مطالعه وجود دارد که ممکن است اثرات پيرچشمی را دگرگون(قابل برگشت)سازد.
1- جراحی دگرگون سازی پيرچشمیSPR(Surgical reversal presbyopia)
2- اسکروتومی مژگان جلويی(ACS)
3- جراحی لينوری بينايی
SPR :شامل استفاده از وسايلی که به عنوان باندهای گسترش دهنده اسکلرا شناخته می شود که در بخش سفيد چشم(اسکلرا)کاشته می شود به اين باندها فاصله بين لنز و اسکلرا را زياد می کنند و به ماهيچه ها که بين اينها هستند اجازه می دهند تا خم شوند و لنزها را تا حد لازم پهن کنند،آزمونهای بالينی که اغلب در ايالات متحده انجام می شود به اين جهت سوق داده می شود.
چندين اثرات مفيد مورد انتظار در اين روش جراحی وجود دارد:
• اصلاح طولانی مدت SPR انتظار می رود که برای چندين سال بيمار برای مفيد باشد.
• SPR روی اسکلرا خطر کمتری دارد منطقه ای که شکايات بالينی کمتری دارد.
• SPR با تهاجمی کمتر می تواند روی بيماران تحت بيهوشی موضعی با جراحی 30 دقيقه برای پيرچشم انجام شود.
• برخلاف روش جراحی اين روش انتظار می رود که کاملاً برگشت پذير باشد.اين کاشتها بايستی در هر زمانی قابل برداشت باشد.
• کاهش فشار داخلی چشم مطالعات اوليه نشان می دهد که اين جراحی فشار داخل چشمی را در بيماران با گلوکومای گوشه ای و هيپرتانسيون چشمی کاهش می دهد.
• ACS (اسکروتومی مژگان قدامی)يک روش تجربی است که برای کاهش اثرات بدخيمی بکار می رود که به تعداد 8 يا بيشتر برشهای راديکالی در اسکلرای چشم انجام می شود و به آن اجازه گسترش و دادن فضای چشمی بيشتر می دهد تا به اندازه کافی لنز را خم و پهن کند،ACS همه ديد نزديک را بهبود نمی بخشد و يک معالجه برای پيرچشمی نيست بلکه پيشنهاد می کند که توانايی تمرکز و فوکوس را بهبود می بخشد.FDA روشهای تحت بررسی ارزيابی می کند اما تصويب لازم نيست تا زمانی که FDA وسايل جراحی و داروها را تصويب می کند اما نه متدهای جراحی را.
جراحی ديد پيرچشمی:
اين روش شامل استفاده از ليزر برای اصلاح ديد است .جراح چشم بافت را از بخش سفيد چشم برمی دارد که اسکلرا را که گسترش می دهد و به لنز خاصيت انعطاف زياد می دهد اين روش تحت مطالعات آزمونهای بالينی در کانادا و ديگر بخشهای جهانی و در ايالات متحده هستند.نور جراحی که سيستم ليزر را می سازد،اميدوار می سازد تا FDA آزمونهای بالينی در آينده نزديک را شروع کند.