درج كامل و دقيق اقدامات درماني انجام‌شده جهت بیماران

<به منظور جلوگيري از تضييع حقوق پزشكان و بيماران؛رييس سازمان پزشكي قانوني درج دقيق اقدامات درماني انجام‌شده جهت بيماران را خواستار رييس سازمان پزشكي قانوني نظر به مشاهده نقايص متعدد در برخي پرونده‌ها و به منظور جلوگيري از تضييع حقوق پزشكان و بيماران در اطلاعيه‌اي خطاب به روساي بيمارستان‌ها، درج كامل و دقيق اقدامات درماني انجام‌شده جهت بيماران را خواستار شد.به گزارش گروه دريافت خبر خبرگزاري دانشجويان ايران (ايسنا) دكتر سيدشهاب‌الدين صدر، خطاب به روساي بيمارستان‌ها آورده است: احتراما با عنايت به اهميت فراوان درج كامل و دقيق اقدامات درماني انجام‌شده جهت بيماران و ساير اطلاعات مورد نياز در پرونده‌هاي پزشكي و نقش بسزايي كه رعايت اين موارد در ممانعت از تضييع حقوق پزشكان و بيماران در موارد مطروحه جهت بررسي قصور پزشكي دارد و نظر به مشاهده نقايص متعدد در برخي پرونده‌ها و اظهارات كادر محترم پزشكي در خصوص انجام اقدامات درماني براي بيمار كه در پرونده ثبت نگرديده، خواهشمند است به منظور تكريم جامعه پزشكي و ممانعت از تضييع حقوق پزشكان و بيماران دستور فرماييد موارد ذيل به نحو مقتضي به كليه مراكز درماني دولتي و خصوصي ابلاغ گردد:1- موارد ثبت پذيرش بيمار با مشخصات دقيق و كامل به ويژه در خصوص نام و نام‌ خانوادگي، نام پدر، تاريخ و ساعت پذيرش و آدرس صورت گيرد.2- شرح حال به صورت دقيق، كامل، خوانا و آكادميك توسط كادر پزشكي (پزشك عمومي، دستياران و متخصصان محترم) تنظيم و مهر و امضاء گردد.3- كليه اقدامات تشخيصي و درماني به صورت خوانا با مهر و امضاء پزشك درخواست‌كننده ثبت گردد و از اختصارات نامشخص استفاده نشود.4- در خصوص مشاوره‌هاي تخصصي مورد لزوم تاريخ، ساعت و علت درخواست و هم‌چنين تاريخ و ساعت مشاوره قيد شود و در صورت موافقت با نظريه مشورتي پزشك مشاور، پزشك معالج دستور انجام اقدامات پيشنهادي را به صورتي كتبي صادر نمايد.5- علائم حياتي و اقدامات سرويس پرستاري با توجه به دستورات پزشك معالج انجام و در برگه گزارش پرستاري مكتوب گردد.6- سير بيماري (Progress note) بصورت متوالي با فاصله زماني مورد لزوم بر حسب نوع بيماري توسط پزشك معالج بصورت خوانا مكتوب گردد.7- در مرحله ترخيص بيمار فرم خلاصه پرونده باليني به صورت دقيق با ذكر نكات مهم و شاخص تايپ و يا به طور خوانا تكميل شده و ممهور به مهر بيمارستان و پزشك معالج شود.8- فرم‌هاي رضايت‌نامه و برائت‌نامه كه در برگيرنده ملاحظات قانوني و پزشكي لازم هستند توسط بيمار و يا بستگان واجد شرايط وي تكميل و در سوابق پزشكي ضميمه گردد.