Amblyopia آمبليوپی (تنبلی چشم)



تعريف آمبليوپی:عبارت است از کاهش ديد چشمها بدون اختلال ساختمانی اوليه در مسير بينايی که در اثر وجود عيوب انکساری،اختلال فيزيکی يا انحراف چشمها در دوران کودکی يا به طور کلی تحريک ناکافی رشد سيستم بينايی در دوران حساس آن ايجاد می شود.

تا سالها پيش فکر می کردند که آمبليوپی يک اختلال در شبکيه می باشد ولی اکنون از راه مطالعه بروی حيوانات ثابت شده است که آمبليوپی در اثر محروميت بينايی ،بر روی قشر بينايی و جسم زانويی خارجی مغز اثرات فونکسيونی و تغييرات مورفولوژيکی ايجاد می کند.با توجه به اين يافته ها مشخص گرديده که محروميت بينايی،در دوران حساس رشد سيستم بينايی ،سبب ايجاد آمبليوپی ميشود.

بهترين روش برای درمان آمبليوپی عبارت است از تشخيص عوامل آمبليوژنيک قبل از دو سالگی و جلوگيری از آن از راه حذف علل محروميت بينايی .

هنگامی که آمبليوپی تشخيص داده شد چنانچه قبل از 7-6 سالگی تحت درمان مناسب قرار گيرد ميتوان آن را به عنوان درمان اساسی قلمداد نمود.حتی در کودکانی باسن بالاتر هم ميتوان با درمان،حدت بينايی را افزايش داد.

آمبليوپی از نظر لغوی به معنی ديد کند بوده و نوعی کاهش بينايی است(نه کوری)که در افراد مبتلا به استرابيسم تک چشمی ،آنيزومتروپی و بطور کلی محروميت ديد ديده می شود.شيوع آن در آمريکا بين5/2-2%جمعيت و 5-4%بيماران چشمی بوده و شايعترين علت کاهش بينايی قبل از سن 45 سالگی است.

گر چه از دوران گذشته تشخيص داده شده است ولی از نظر علت ،پاتوژنز و درمان درسالهای اخير مطالب زيادی در مورد آن نوشته شده است.

از سال1950 آزمايشهای متعددی بر روی حيوانات در مورد آمبليوپی صورت گرفته و اخيراً در مورد نقش انتقال دهنده در تکامل سيستم بينايی که در فهم آمبليوپی ميتواند موثر باشد،اطلاعات با ارزشی به دست آمده است.

معاينه کنندگان بايستی در مورد جلوگيری و درمان آمبليوپی بخصوص درمان نگاه دارنده مطلع بوده همچنين در مورد خطرات ديپلوپی بعد از درمان آمبليوپی در اثر بستن زياد از حد چشم غالب،محدوديت و انديکاسيون قطع درمان،اطلاعات کافی داشته باشند.

کودکانی که تحت عمل جراحی کاتاراکت ،گلوکوم،پارگی قرنيه و ترميم هر گونه ضايعات سگمان خلفی قرار می گيرند بايد از نظر محروميت بينايی و استرابيسم که ايجاد آمبليوپی کرده باشد مورد بررسی قرار گرفته و عيوب انکساری آنها اصلاح گرديده و در ضمن آمبليوپی آنها درمان شود.

همچنين جامعه بايستی از نظر پيشگيری،جستجو و تشخيص زود هنگام آمبليوپی بسيج شود.متاسفانه عليرغم کوششهای زيادی که در اين زمينه بکار می رود آمبليوپی هنوز دير تشخيص داده ميشود.

habel، wieselاولين کسانی بودند که با دوختن پلک حيوانات متوجه رقابت دو چشم با يکديگر شدند و تغييرات سلولهای مغزی را در اثر محروميت بينايی يک چشم مشاهده کردند.آنها معتقد بودند که نورونهايی که اطلاعات را از چشم راست و چپ به مغز منتقل می کنند در دوران تکامل مغز بايکديگر در حال رقابت بوده و چنانچه در اين دوره تکاملی يکی از چشمها دچار محروميت بينايی گردد باعث عدم تکامل راههای بينايی در آن طرف شده و برعکس راه بينايی طرف ديگر که مربوط به چشم خوب است کامل می شود.

اين نقص چشم محروم که سبب می گردد چشم نتواند از نظر فيزيولوژيکی با مغز ارتباط برقرار کند منجر به نقصان دائمی بينايی در آن می گردد که می توان آن را از طريقه کلينيکی به صورت کاهش بينايی و از نظر الکتروفيزيولوژی هم با استفاده از الکترود تشخيص داد.

با استفاده از يافته های بالا متوجه شدند که در انسان هم به علت تشابه ساختمان مغزی با حيوانات می توان در دوره تکاملی مغز از طريق محروميت بينايی آمبليوپی را ايجاد نمود.

بايد توجه داشت که در آمبليوپی جسم زانويی خارجیlatral geniculate body از نظر شکل و کورتکس بينايی از نظر نوروفيزيولوژی و مورفولوژی تغيير مينمايند و ضايعه اصلی در کورتکس بينايی است.

دوره حساس بينايی برای ايجاد آمبليوپی( (sensitive periods در انسان 3-2 سال اول زندگی بوده اين حساسيت شروع به کاهش نموده ولی تا سن 9-8 سالگی نيز وجود دارد.در اين سن رشد سيستم بينايی کامل شده و راههای ارتباطی شبکيه به مغز و همچنين مراکز مغزی نسبت به موجهای ورودی غير طبيعی abnormal visual input مقاوم می شوند.

البته ممکن است در سنين بعد از 9 سالگی هم ميزان بينايی با درمان افزايش يابد ولی توجيه آن مشکل است شايد دليل آن تاخير در تکامل سيستم بينايی باشد که در ضمن بندرت ديده می شود.

درمان آمبليوپی در سنين بلوغ منجر به ايجاد دوبينی ميگردد.در بعضی از انواع آمبليوپی مثل آمبليوپی که در يک بيمار مبتلا به آنيزومتروپيا همراه با ميکرواسترابيسم است به ندرت در اثر درمان ديد طبيعی پيدا می کند.

بطور کلی بهبودی بستگی به1) مرحله تکامل راههای بينايی در زمان شروع اختلال ديد غيرطبيعی2)دوره محدوديت بينايی 3) سن شروع درمان دارد.

يافته های الکتروفيزيولوژيک در انسان،مطالعات VEP طرحدارvisual Evoked Potential Pattern))نشان داده است که آمبليوپی در اثر استرابيسم آنيزومتروپيا منجر به اختلالهايی در منحنی مربوط به چشم آمبليوپ ميشود.در آمبليوپی ناشی از فقدان تحريک چشم يافته های غير طبيعی مشخصی هم نسبت به روشنايی و هم نسبت به تحريکات طرحدار مشاهده خواهد شد.

ERG Pattern نيز در انواع شديد آمبليوپی غيرطبيعی است اگر چه در آمبليوپی گرفتاری شبکيه فونکسيونل functional))است ولی ممکن است تغييرات شبکيه ثانويه به تغييرات فيزيولوژيک راههای بينايی باشد بايد نتيجه گرفت که بطور کلیVEPs وERGs برای درک و تشخيص آمبليوپی کمکی نکرده و ارزش کلينيکی ندارد.

اخيراً آقای Awaya و همکاران ،ERG فوکال ناحيه ماکولا را بايک نقطه تحريکی در محدوده 10 درجه در چشمهای آمبليوپ بررسی کرده و مشاهده کردند که آن دسته از بيماران که ERG فوکال ناحيه ماکولای غيرطبيعی دارند با بستن چشم غالب،آمبليوپی آنها درمان نشده و مقاومت نشان ميدهد.اين بيماران آمبليوپی از نوعanisomyopic داشتند که يک چشم آنها به علت ميوپی بالا در ناحيه ماکولا تغييرات ارگانيک داشت و لذا کاهش ديد آنها با بستن چشم خوب درمان نشد.

دسته ديگر که آمبليوپی از نوعanisohypermetropic داشتند در مطالعه باERG فوکال ناحيه ماکولا تغييرات غيرطبيعی نداشته و لذا اينها با بستن چشم خوب بهبودی نشان دادند .

اين مطالعه نشان می دهد که وقتی سبب آمبليوپی anisohypermetropic شود، جنبه فونکسيونل داشته ولی ميوپی بالا ايجاد تغييرات ارگانيک می کندوERG فوکال ناحيه ماکولا می تواند مشخص نمايد که آيا درمان آمبليوپی می تواند سبب بهبودی ديد گردد يا خير،زيرا چنانچه غيرطبيعی باشد بستن چشم خوب در افزايش ديد چشم آمبليوپ به علت تغييرات ارگانيک موثر نخواهد بود.



يافته های روانی فيزيکی psychophysical))در انسان:

به طور کلی بايد گفت هر نوع اختلال ديد بين دو چشم که منشاء ساختمانی نداشته و بعلت فونکسيونل باشد ميتواند مويد آمبليوپی در چشم با ديد کمتر باشد ولی از نظر کلينيکی اختلاف ديد به اندازه 2 خط ديد در تابلو حدت بينايی را به عنوان يک شاخص برای تشخيص آمبليوپی تعريف کرده اند ولی بايد در نظر داشت که چنانچه در آمبليوپی استرابيسميک پس از درمان،ديد چشم ضعيفتر از30/6 به57/6 برسد وديد چشم خوب و فيکس کننده 6/6 باقی بماند هنور آمبليوپی درمان نشده است.

الف- crowinding pjenomenon :چنانچه ديد چشم آمبليوپ با يک حرف single letter اندازه گيری شود .ممکن است تا رديفهای آخر تابلو ديد را جواب دهد ولی چنانچه ديد به صورت يک خط که حروف در کنار هم می باشند اندازه گيری شود،ديد چشم آمبليوپ سقوط نموده و کم می شود.اين پديده را اصطلاحاً پديده در هم شدن (crowinding phenomenon)می گويند که ناشی از contour interaction))است بدين معنی که وقتی يک حرف در کنار حرف ديگر قرار می گيرد تشخيص آن برای چشم مشکل می شود.اساس اين پديده مربوط به افزايش ميدان گيرنده receptive fields در ماکولای چشم آمبليوپ ميباشد.بنابراين توصيه می شود در اندازه گيری ديد چشمها با تابلوی استاندارد علامتها در يک خط(نه به صورت حروف تنها) پرسيده شود تا سبب گمراهی و عدم تشخيص آمبليوپی نگردد. در ضمن در بيمارانی که ضايعه ارگانيک دارند چنانچه در اندازه گيری ديد متوجه شديم که ديد چشم ضعيف با حرف تنها بهتر از حروف نوشته شده در يک خط است درمان آمبليوپی می تواند سبب بهبودی نسبی بينايی گردد.

ب- اثراتNeutral density filter :عبارت است از بکار بردن فيلتری که روشنايی ورودی به چشم را کم می کند.با اين آزمايش مشخص می شود که حدت بينايی در مواردی که به علت ضايعه ارگانيک است ،کاهش می يابد ولی در آمبليوپی های استرابيسميک اين کاهش ديده نشده و برعکس افزايش بينايی ديده خواهد شد.

علت اين پديده تغييرات ارگانيک در ميدان ديد گيرندهreceptive field در چشم آمبليوپ بوده و بطور کلی بايد نتيجه گرفت که ديد چشم آمبليوپ در شرايط تاريکی بهتر از روشنايی است و درتاريکی وضعيت فيکساسيون چشم آمبليوپ نسبت به روشنايی نيز بهتر است.

ج- Contrast Sensitivity :در آمبليوپی استرابيسميک دو گروه وجود دارد.يک گروه فقط در فرکانس بالایgrating اختلال نشان داده و دسته ديگر هم در فرکانس بالا و هم در فرکانس پايين grating اختلال نشان می دهد.ولی چنانچه روشنايی کاهش يابد در آمبليوپی استرابيسميک آستانه کنتراست به حد طبيعی می رسد ولی در آمبليوپی آنيزومتروپيک اين اختلال باقی خواهد ماند در ضمن در آمبليوپی آنيزومتروپيک کاهش contrast sensitivity در همه نوع فرکانس grating چه کم و چه زياد مشاهده خواهد شد. در آمبليوپی استرابيسميک به خصوص نوع ايزوتروپيک grating عمودی در محدوده 20 درجه مرکزی بين شبکيه ونازال و تامپورال قرينه نيست و حدت بينايی طرف نازال کاهش بيشتری نشان می دهد در حالی که اين عدم تقارن در آمبليوپی آنيزومتروپيک وجود ندارد.در آمبليوپی استرابيسميک ،حدت بينايی Vernier به علت بالا بودن آستانه کنتراست تشخيص ،کاهش نشان می دهد.به طور طبيعی محل ،اندازه و چگونگی قرار گرفتن اشياء با دقت 6-3 ارک ثانيه در فضا قابل تشخيص است و اين اساس حدت بينايی ورنيه است. در فرد مبتلا به آمبليوپی استرابيسميک شکل اشياء در فضا تغيير می يابد و به عنوان مثال خط مستقيم کج به نظر می رسد و اين مسئله حتی در مواردی که حدت بينايی نزديک حد طبيعی می رسد نيز ديده خواهد شد و نکته ديگر عدم تقارن حرکات چشم بوده و حرکات چشم از سمت نازال ميدان ديد به سمت تامپورال کاهش می يابد.همچنين در حرکات تعقيبی نيز اختلال ايجاد شده و اين حرکات آهسته تر می گردد.فيکاسيون چشم غير ثابت بوده و ممکن است خارج از فوآ excentric باشد.
آمبليوپی در حقيقت سندرمی است که تظاهرات کلينيکی آن ممکن است با علل ايجاد کننده آن ارتباطی نداشته باشد.به عنوان مثال استرابيسم به تنهايی ممکن است سبب آمبليوپی نگردد بلکه شرايط ديگری علاوه بر بهم خوردن ديد دو چشمی نيز لازم است.

شايعترين پديده ديگری که ممکن است توام با استرابيسم در ايجاد آمبليوپی دخالت کندآنيزو متروپيا و فيکس کردن بايک چشم می باشد.نکته ای که نبايد فراموش نمود دوره حساس شيرخوارگی يا کودکی است که چشم گرفتار به طور غير طبيعی و يا به اندازه ناکافی تحريک می شود و اين تحريکات غير طبيعی وقتی به مغز منتقل می گردد سبب ايجاد تغييراتی در جسم زانويی خارجی و قشر بينايی گرديده و در نهايت منجر به آمبليوپی می گردد.



منبع:مجله پزشکی بينا