بررسی تغييرات محور آستيگماتيسم با تغيير وضعيت فرد از حالت نشسته به خوابيده

خلاصه
سابقه وهدف:با توجه به افزايش روزافزون اعمال جراحی رفراکتيو و نقش محور تعيين شده آستيگماتيسم در حين جراحی بر نتيجه عمل و بمنظور تعيين تاثير تغيير وضعيت فرد از حالت نشسته به خوابيده بر تغييرات محور آستيگماتيسم،اين تحقيق بر روی مراجعين به بيمارستان شهيد لبافی نژاد انجام گرفت.
روش تحقيق:
پژوهش حاضر به روش تجربی (clinical trial)برروی 50 چشم از 32 بيمار صورت پذيرفت.سن بيماران حداقل 21 سال و حداکثر 50 سال،ميزان آستيگماتيسم حداقل 5/1 ديوپتر و بهترين ديد اصلاح شده 30/20 يا بيشتر بود.نمونه ها از نظر ساير معاينات چشمی که به بطور کامل بعمل آمد،هيچ مشکلی نداشتند.بيماران به دو روش سوبژکتيو(Jackson cross cylinder)و ابژکتيو(با علامت گذاری روی اپی تليوم لمب)در وضعيت نشسته و خوابيده آزمون مقايسه و بررسی شدند و ميزان تغييرات محور آستيگماتيسم با paired t-test وx2 مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت.

يافته ها:50 چشم از 32 بيمار، 14 مورد يک طرفه و 18 مورد دوطرفه بررسی گرديدند.20 نفر(5/62%)از بيماران زن و بقيه(5/37%)مرد بودند.متوسط سن بيماران 3/8+ 31 سال،28 چشم راست و 22 چشم چپ و ميزان آستيگماتيسم 5/1+ 5/3 ديپتر بود.ميزان چرخش مشاهده گرديده با روش سوبژکتيو 67/0+ 5/2 درجه(0001/0>P)و در روش ابژکتيو 8/3 + 2/2 درجه(0001/0>P)است.
در مواردی که دو چشم فرد مورد مطالعه قرار گرفتند،در 5/62% موارد چرخش در دو چشم به يک ميزان نبود.

استنتاج:باتغيير وضعيت فرد از حالت نشسته به خوابيده، چشم و در نتيجه محور آستيگماتيسم دچار چرخش قابل توجهی می شود.

مقدمه
آستيگماتيسم از عيوب انکساری شايع چشم می باشد و ار آنجا که عينک و لنزهای تماسی هميشه راه حل رضايت بخش برای مشکل آستيگماتيسم بالای قرنيه ای نيستند اعمال جراحی کراتورفرکتيو روزبه روز متداولتر می شوند اين اعمال جراحی می تواند بسياری از بيماران را از عينک بی نياز نمايند بسياری از عوارض استفاده از عينک در اصلاح آستيگماتيسم از جملهeyestrain، distorted vision ، distaved vision، blurisffaxo،meridional magnification با اين روشهای جراحی قابل رفع ميباشند و گاه حتی با اين روشها می توان ديد بهتر و مناسب تری برای بيمار مهيا کرد زيرا هميشه نمی توان با عينک ديد بيمار را بخوبی اصلاح کرد و ديد دو چشمی(binocular vision)مطلوبی را فراهم نمود بخصوص اگر اختلاف ميزان آستيگماتيسم در دو چشم زياد باشد،مشکلات اصلاح ديد با عينک بيشتر خواهد بود.حرکات چرخشی جبرانی چشم به دنبال خم کردن سر(Head tilt)به خوبی شناخته شده است.با استفاده از محور آستيگماتيسم مشخص گرديده که به ازای 40 درجه خم کردن سر،بين 5 تا 11 درجه چرخش جبرانی در چشم ها ايجاد می شود که اين مقدار برای intortion،extotion اختلاف قابل توجهی ندارد به علاوه،مقايسه ارقام حاصل از دو روش سابجکتيو(Jackson cross cylinder)و ابجکتيو (رتينوسکوپی)دارای اختلاف نمی باشد.ممکن است با تغيير وضعيت سر از وضعيت نشسته به خوابيده نيز چشم دچار حرکات چرخشی شود.
بطور معمول محور آستيگماتيسم و عيب انکساری چشم در وضعيت نشسته تعيين می گردد در حالی که اعمال جراحی رفراکتيو در وضعيت خوابيده به پشت(supine)انجام می گيرد چنانچه با چرخش چشم هنگام اين تغيير وضعيت فرد،محور آستيگماتيسم تغيير کند نتايج حاصل از اعمال جراحی به خصوص اعمال جراحی اصلاح آستيگماتيسم مانند AK(astigmatism keratomy)غيرقابل پيش بينی و نتيجه مطلوب حاصل نمی شود. زيرا با چرخش چشم alignment جراحی نسبت به محور واقعی آستيگماتيسم قرنيه برقرار نخواهد گرديد.بنابراين اطلاع از وجود و نحوه چرخش احتمالی کره چشم و در نتيجه تغيير محور آستيگماتيسم هنگام تغيير وضعيت فرد از حالت نشسته به خوابيده و سعی در منظور کردن محور واقعی آستيگماتيسم هنگام عمل جراحی باعث مطلوبتر شدن نتايج و کاهش عوارضی مانند تغيير محور آستيگماتيسمunder (correction) و اصلاح بيش از حد over correction می گردد در غير اين صورت با چرخش چشم تغييرات قابل توجهی در نتايج جراحی حاصل می گردد.
جهت بررسی حرکات چرخشی چشم هنگام خم کردن سر(Head tilt)در gaze های مختلف و ساير شرايط مانند تغيير وضعيت فرد،روشهای مختلفی به کار رفته از جمله می توان به استفاده از Maddox rod و after image استفاده از محور آستيگماتيسم،استفاده از دو Maddox rod، مشاهده مستقيم عروق ملتحمه و لمب و علامت گذاشتن روی کره چشم،مشاهده وضعيت نسبی عروق شبکيه و مقايسه آنها در عکسبرداری پشت سرهم از ته چشم و استفاده از ويدئو کراتوگرافی اشاره کرد به منظور تعيين تاثير وضعيت نشسته و خوابيده برمحور آستيگماتيسم، اين تحقيق بر روی مراجعين به درمانگاه قرنيه مرکز پزشکی شهيد لبافی نژاد تهران طی سالهای 77-1367 انجام گرفت.
مواد و روشها
پژوهش حاضر به روش کارآزمايی بالينی (clinical trail) صورت پذيرفت.افراد در سنين 20 تا50 سالگی بوده وهيچ گونه بيماری عمومی يا نورولوژيک نداشته و در معاينه چشم به جز عيب انکساری مساله غيرطبيعی ديگری وجود نداشت ،بيماران دارای سابقه بيماری و عمل جراحی چشمی نبودند،حرکات عضلات خارج چشمی کاملاً طبيعی بود و سابقه استرابيسم نداشتند.ميزان حداقل آستيگماتيسم موجود5/1 ديوپتر بوده و بهترين ديد اصلاح شده برای ورود به مطالعه 30/20 يا بهتر در نظر گرفته شد.
بيماران ابتدا در وضعيت نشسته تحت معاينه manifest refraction و با روش subjective با استفاده از کراس سيلندر 5/2+ قرار گرفتند و پس از تعيين دقيق محور و مقدار آستيگماتيسم در وضعيت نشسته،بيمار به وضعيت خوابيده به پشت قرار می گرفت،در وضعيت خوابيده علاوه بر کنترل وضعيت سر به صورت عرضی،برای کنترل دقيق frame در محور عرضی تلاش می گرديده و (VD)vertex distance نيز تقريباً ثابت(مانند وضعيت نشسته)بود و در جلو چشم ديگر occluder قرار داشت.در اين حالت بيمار با چشم مورد معاينه به تابلوی ديدی که درسقف اتاق معاينه نصب شده بود نگاه می کرد و توسط کراس سيلندر5/2+ معاينه و محور دقيق آستيگماتيسم تعيين شد.
با مقايسه محور آستيگماتيسم در وضعيت نشسته و خوابيده مقدار چرخش چشم اندازه گيری گرديد.در روش دوم بيمار پشت لامپ اسليت نشسته و پس از علامت گذاشتن در دو نقطه قرنيه در محور90 درجه با استفاده از نور اسليت عمودی و coaxial با يک سرسوزن استريل،کاغذ فلورسئين استريل را در کلدوساک قرار داده می شد.تا محل علامت گذاری رنگ گرديده و به خوبی مشخص شود.سپس بيمار در وضعيت خوابيده به پشت(supine)قرار گرفته در حالی که با چشم مورد معاينه به نور آبی آفتالموسکوپ غير مستقيم که بطور عمودی به چشم تابانده می شد نگاه می کرد با استفاده از Mendez scale مقدار چرخش محور عمودی چشم مشخص گرديد پس از پايان معاينات قطره جنتامايسين هر 6 ساعت به مدت 3 روز در چشم چکانده می شد.همه بيماران توسط يک نفر از نگارندگان مقاله(ع-ش)مورد مطالعه قرار گرفتند و سپس برای کليه بيماران فرم اطلاعاتی تکميل و در آن خصوصيات سن،جنس،ميزان آستيگماتيسم و وضعيت نشسته يا خوابيده بررسی و ثبت گرديد.داده های فرم اطلاعاتی طبقه بندی،استخراج و با paired t-test و آزمونx2 مورد قضاوت آماری قرار گرفتند.
يافته ها
50 چشم از 32 بيمار،14 مورد يکطرفه و 18 مورد دوطرفه در اين مطالعه وارد شدند،20 نفر(5/62%)از بيماران زن و (5/37%)بقيه مرد بودند.سن بيماران 3/8+31سال و از حداقل 21 تا 50سال بود.28 تا از چشم ها راست و 22 تا چشم چپ بودند.ميزان آستيگماتيسم چشم های مورد معاينه5/1+15/3 ديوپتر(5/1 تا 8ديوپتر)بود در 18 چشم(36%چشمها)و در 50%بيماران با تغيير وضعيت سر چرخش محور آستيگماتيسم مشاهده شد از 18 بيماری که بصورت دوطرفه معاينه شدند در 8 نفر(4/44%)چرخش ملاحظه گرديد و در 5 نفر (5/62%)چرخش در دو چشم يکسان نبود يعنی چرخش فقط در يک چشم الفاق افتاد يا ميزان چرخش دو چشم دارای اختلاف بيش از 5 درجه بود ميزان چرخش ديده شده در روش سابجکتيو67/0+5/2 درجه(0001/0>p)بود حداکثر چرخش مشاهده گرديد در روش سابجکتيو 13 درجه و در روش آبجکتيو 15 درجه بود.با توجه به اينکه اختلافات معنی داری بين دو روش آبجکتيو و سابجکتيو وجود نداشت(4/0> p)در قسمتهای بعدی بررسی تنها ارقام سابجکتيو ملاک تجزيه و تحليل اماری قرار گرفتند.

استنتاج
چرخش محور آستيگماتيسم با تغيير وضعيت از حالت نشسته به خوابيده و برعکس ممکن است روی دهد که بر روی عيب انکساری و نتايج حاصل از جراحی های کراتورفرکتيو موثر می باشد. در نتيجه پس از عمل جراحی امکان وقوع عوارضی مانند اصلاح کمتر از حد يا بيشتر از حد چرخش نامطلوب محور آستيگماتيسم افزايش خواهد يافت از جمله مواردی که در اين مطالعه می تواند مورد استفاده قرار گيرد احتمال تغيير وضعيت انکساری کودکانی است که با بيهوشی عمومی در وضعيت خوابيده معاينه شده و عينک برای آنها تجويز می گردد که می تواند موضوع مطالعه ديگری باشد.