بسمه تعالي

توان بخشي كم بينائي
LOW VISION REHABILITATION

با سلام به حضور خوانندگان محترم اپتومتري ايران وبا تشكر از زحمات آقاي عليميرزائي در ايجاد يك زمينه ارتباطي علمي، صنفي و دوستانه بدين وسيله ميخواهم باطلاع همكاران محترم برسانم كه اين جانب چند سالي است كه در زمينه كم بينائي تلاش هائي را انجام داده ام در حال حاضر مقاله ذيل آشنائي مختصري را ايجاد خواهد كرد
عباس رياضي MS.c , BS.cعضو هيئت علمي دانشگاه علوم پزشكي بقيه ا...(عج)

آدرس مكاتبه : تهران ، نياوران ، سه راه اراج ، دانشگاه علوم پزشكي بقيه ا...(عج) ، دانشكده پزشكي ، گروه فيزيولوژي و بيوفيزيك

صندوق پستي : 561-19575
تلفن همراه : 09132209731
تلفن : 3- 2289941 داخلي 268 پست الكترونيك : abbass-r@bmsu.ac.ir

خلاصه :
داشتن بينائي خوب لازمه هرگونه فعاليت حرفه اي و اجتماعي است . كاهش بينائي و يا از دست دادن بينائي شخص را از ادامه بسياري از فعاليت ها باز مي دارد. طبق تعريف فردي كه بينائي وي از 200/20 كمتر باشد وميدان بينائي وي نيز كمتر از 20 درجه باشد نابيناست . اين تعريف در جوامع مختلف متفاوت است . بطوركلي طبق آخرين تعاريفي كه در مورد Low vision(LV) وجود دارد هرفردي كه براي انجام كار يا فعاليت مورد نياز خود بينائي لازم را نداشته باشد LV است . نكته بسيار مهم در تعريف LV اين است كه بينائي اين افراد به كمك عينك و يا لنز به حد مورد نياز نمي رسدو لذا بايستي از وسائل كمك بينائي (Low vision aids- LVA) استفاده كرد. براي بينائي دور از وسيله اي بنام تلسكوپ استفاده مي شود . براي بينائي نزديك از انواع بزرگ كننده هاي دستي ، پايه دار ، جيبي ، لوپ و غيره استفاده ميشود . ميكروسكوپ وسيله اي است كه براي بينائي نزديك بكار ميرود و معمولا" بصورت يك چشمي تجويز ميگردد. تله ميكروسكوپ نيز باعث افزايش ميدان ديدنزديك مي گردد.وسائل غيراپتيكي ديگري براي افراد LV نيز بكار مي رود كه شامل روشنائي مناسب ، فيلترهاي مخصوص ، Typoscope وسائل كنترل glare ، پوشش هاي ضد انعكاس ، پولاريزاسيون ، Pinhole وغيره .CCTV نيز وسيله كمك بينائي ديگري است كه براي افراد LV بكار مي رود. در حال حاضر تقريبا"در تمام دنيا كلينيك هاي مخصوص افراد LV موجودميباشد و وظيفه توان بخشي بينائي را به عهده دارند . اهميت توان بخشي در اطفال LV كاملا" آشكار و هويدا مي باشد . مخصوصا" در سنين زير 8 سال كه افت بينائي باعث ايجاد تنبلي دائمي ميگردد.
كلمات كليد : Low vision ، وسائل كمك بينائي (LVA) ، توان بخشي LV .


مقدمه :
كاهش بينائي بدلائل مختلفي از جمله انكساري و پاتولوژيك اتفاق مي افتد.]2و1[ زماني كه بينائي بدلائل عيب انكساري ايجاد شده باشد فرد با استفاده از عينك و يا لنز و اخيرا" بروش جراحي ليزري ميتواند بينائي خود را دوباره بدست آورد اما در موارد انكساري و پاتولوژيك اين امر براحتي امكانپذير نيست و با حداكثر تصحيح اپتيكي كه بعمل آيد بنيائي فرد به حد مورد نياز وي نمي رسد . در اينجا اصطلاح Low vision مطرح ميگردد. بنابراين براساس منابع موجود زماني كه فرد با حداكثر تصحيح اپتيكي به بينائي مورد نظر خود دست نيابد دچار LV ميباشد . ]3[ .
از نظر قانوني فردي كه بينائي وي كمتر از 200/20 و ميدان بينائي وي كمتر از 20 درجه باشد . يك فرد نابيناست .اين تعريف در جوامع مختلف اندكي متفاوت است . ]4و3[ .
از نظر فيزيوپاتولوژي كاهش بينائي در يك فرد LV برگشت ناپذير است و در مواردي پيشرونده است . دربسياري از مواردچشم داراي يك ظاهر بسيار سالم و حتي مدياي چشم نيز كاملا" شفاف اما فرد LV ميباشد . از نظر پاتولوژي اين كاهش بينائي بدلائل اختلال در عصب بينائي ، كياسما، Cortex , Optic radiation ، اختلالات ماكولا ، نيستا گموس و غيره مي باشد . اگر بينائي كمتر از 200/20 نباشد معمولا" استفاده از وسائل كمك بينائي در اين افراد پيش آگهي خوبي دارد .از ديگر موارد پاتولوژيك كه منجر به LV مي گرددو پيش آگهي خوبي براي توان بخشي ندارندكدورت قرينه ، عدسي ، وجود خون درداخل اتاق قدامي ، پيگما نتاسيون ، خونريزي وتغييرات ديابتيك مي باشد . معمولا" اختلالات سطحي باعث افت شديدتري مي گردد.]3و2و1[ .
شكايت اصلي افراد شديدا" LV عدم تشخيص چهره و صورت و عدم توانائي خواندن مي باشد . بطور كلي طبق تعريفي كه از LV بعمل آمد افت بينائي ميتواند در درجات مختلفي وجود داشته باشد . برهمين اساس وسائل كمك بينائي (Low vision aids - LVA) نيز در اشكال و اندازه هاي مختلف موجود ميباشد . ضمنا" ميزان تاثير هركدام براي افراد مختلف متفاوت است و دراين مورد مطالعات زيادي صورت گرفته است . ]5[ .
توان بخشي Low vision
روش رايج در تمام دنيا براي بهبود وضعيت بينائي افراد Low vision استفاده از قوانين Magnification ميباشد ]6[ . بزرگ نمائي در فاصله دور و نزديك و فواصل مياني .
اين روش بطور كلي برحسب احتياجات بيمار بكار گرفته مي شود و اين توان بخشي به عوامل مختلفي مثل وضعيت چشمي ، وضعيت اجتماعي ، شخصيت ، شغل و انگيزه فرد بستگي دارد]11و10و9و8و7[ .
تجربه قبلي شخص در استفاده از وسائل LVA بايستي مورد بررسي قرار بگيرد آيا اين تجربه مثبت بوده يا منفي. يكي از عوامل مهمي كه در اين توان بخشي موثر است سن فرد مي باشد اگرچه درصد زيادي از افراد LV را افراد مسن تشكيل مي دهد اما توان بخشي بينائي براي اطفالي كه به دلائل مختلف دچار برخي بيماري هاي مادرزادي گرديده اند و يا بعدا" دچار حادثه يا بيماري شده اند و فعلا" جزء افراد LV محسوب مي گردند از اهميت ويژه اي برخوردار است ]13و12[. مثلا" كودكي كه ازشرايط جسمي در وضعيت خوبي بسر مي برد و از نظر هوشي نيز مشكل خاصي ندارد افت بينائي يك عامل بازدارنده در آينده اين فرد ميباشد . افرادي كه بدليل كاهش بينائي قادر به ادامه شغل خود نميباشند از جامعه كنار مي رود لذا توان بخشي LV به عوامل متعددي بستگي دارد كه بايستي همگي آنها را درنظر گرفت و بعد اقدام به ارزيابي و درمان نمود . امروزه براي كمك به توان بخشي LV در دنيا قوانين بخصوصي وضع ميگرددو انجمن هاي مختلفي در اين زمينه تاسيس گرديده تا به نحوي بتوانند در اين توان بخشي موثر واقع شوند.متاسفانه دركشور ماهنوز دراين زمينه اقدامات اوليه اي نيز صورت نگرفته است .
معاينات چشمي :
ارزيابي چشمي داراي مراحل مختلفي به شرح ذيل ميباشد :
الف) مقدار بينائي :
بينائي دور و نزديك توسط چارتهاي مخصوص LV بررسي مي گردد.زمان پاسخگوئي تحريكات محيطي و درك مغزي درتمام افراد يكسان نيست فاصله تست برحسب شرايط بينائي مي تواند در فاصله 3تا6متر و يا نزديكتر صورت بگيرد. بينائي نزديك نيز در فاصله 10تا50 سانتي متر بررسي مي گردد.
ب) ميدان بينائي :
يافتن اسكوتوم هاي موجود از اهميت ويژه اي برخوردار است ، تست Amsler كه در مطالعه تاثير دارد بايستي انجام شود يك اختلال 5 درجه اي در ميدان مي تواند يك اختلال 5/3 اينچي در فاصله 1 متري ايجاد كند.
ج) رفراكشن :
تعيين عيوب انكساري يك عامل اساسي در تجويز نهائي است اگر رتينوسكوپي امكانپذير نباشد بايستي بصورت Subjectiveخطاي انكساري را بررسي كرد تا درپايان بتوان عينك مناسب را تعيين كرد و LVA را برروي آن نصب كرد.
وسائل كمك بينائي :
برحسب نياز بيمار وسائل مختلفي موجود مي باشد اين وسائل عبارتند از : تلسكوپها، بزرگ كننده هاي دستي ، پايه دار ، آويزان جلو سينه اي (Chest magnifier) ، ميكروسكوپها ، تله ميكروسكوپها ، وسائلي كه به سر متصل مي گردند(head borne) وسائل اختصاصي و الكترونيك مثل CCTV V-Max , LVES ,و وسائل غير اپتيكي ]17و16و15و5[ .
تلسكوپها :
براي بينائي دور و نزديك بكار مي روند و برحسب نياز بيمار تعيين مي گردد و به اشكال يك چشمي و دو چشمي ، انگشتي ، آويزان ، متصل به عينك و يا با استفاده از كنتاكت لنز موجود مي باشد . بعنوان مثال : حداقل بينائي براي رؤيت TV 18/6 است كه با فرمول ذيل ميتوان بزرگ نمائي لازم را تعيين كردو براساس آن تلسكوپ را تجويز نمود اگر بينائي فرد 60/6 باشد و بخواهد TV مشاهده كند بزرگ نمائي مورد نياز×3.3 مي باشد (طبق فرمول ) M=6/18/ 6/60 M=3.3X فعلي VA/مورد نياز VA = بزرگ نمائي مورد نياز
اگر بينائي فردي 60/6 باشد و بخواهد بينائي 6/6 داشته باشد طبق فرمول :
به بزرگ نمائي x 10 نياز مي باشد .M=6/6 / 6/60 = 10x
اين وسائل براي فواصل مشخص ، تابلوها ، كلاس درس ، تماشاي بازي فوتبال ، تاتر و سينما ، حركت درخيابان وديدن علائم بكار مي روند. هنگام حركت سر تصوير به سرعت حركت مي نمايد ، ميدان ديد نيز محدود مي باشد لذا هنگام تجويز بايستي به بيمار آموزش هاي لازم داده شود. تلسكوپهائي كه براي ديدنزديك بكار مي روند فاصله كاري بيشتري را ايجاد مي نمايند و ميتوان بصورت دوچشمي آنها را بكار برد اما ميدان ديدكم ، عمق ميدان كوچك ، بزرگ و سنگين بودن و عدم زيبائي آنها از معايب آنها محسوب مي گردد.
بزرگ كننده هاي دستي :
وسائل قابل حمل و نسبتا" ارزان مي باشند كه در تمام شماره ها موجود مي باشد . انواع مختلفي دارد از جمله گيره دار كه دست را آزاد مي گذارد ، چهار گوش ، گرد ، جيبي ، درپوش دار ، دستي مجهز به روشنائي و غيره . هرچه كه قدرت آنها اضافه شود ميدان ديد آنها كاهش مي يابد اگر عدسي به چشم نزديك شود ميدان بيشتري را بدست مي دهد .
بزرگ كننده هاي پايه دار :
ميدان ديد بيشتري ايجاد مي نمايند ، كانون ثابت دارند و بر روي صفحه بطور عمودي قرار مي گيرند هرچه قوي تر و كوچكتر باشند ميدان كمتري دارند انواع مختلفي دارند از جمله پايه دار استوانه هاي ، مجهز به روشنائي ، گرد و مربعي، ....جهت استفاده از اين وسائل بايستي آموزش كافي به بيمار داده شود.
ميكروسكوپ ها : عدسي هاي محدب قوي مي باشند كه در داخل فريم عينك قرار مي گيرند و بصورت يك چشمي و دو چشمي بكار مي روند .
وسائل head born :
به بيمار اجازه مي دهد كه از دستان خود استفاده نمايد اشياء بايستي ثابت قرار بگيرند انواع مختلفي دارد مثل دوكانونه ، قابل اتصال به عينك ، لوپهاي تك چشمي ، دو چشمي .
تله ميكروسكوپ : وسائلي كه براي ديدنزديك بكار مي روند و مزيت آنها نسبت به ميكروسكوپ دارا بودن فاصله كاري و ميدان ديد بيشتر مي باشد.
وسائل اختصاصي و الكترونيك : (CCTV)
يك دوربين مدار بسته است كه ميتواند متن مورد نظر را بر روي TV متمركز نمايد . برحسب نياز شغلي بكار مي رود و براي افرادي كه بينائي كمتر از 200/5 دارند مناسب است . براي كودكان مدرسه اي براي انجام تكاليف نيزمناسب است بزرگ نمائي حداكثر تاX40 ايجاد مي نمايد . بااين وسيله ميتوان كنتراست خاصي را ايجاد نمود . از معايب قيمت گران آن مي باشد .
وسائل غير اپتيكي :
وسائلي هستند كه به نحوي مي توانند بينائي فرد را افزايش دهند اين وسائل عبارتنداز : روشنائي قابل تنظيم ، فيلترهاي رنگي ، Stenopic slit , Pin hole ، وسائل مربوط به نوشتن و نشانه گذاري ، خطوط برجسته ، پايه هاي مربوط به نگهداري متن و غيره .






بحث :
به نظر ميرسد كه توان بخشي LV در ايران هنوز جايگاه خاصي ندارد . اكثريت قريب به اتفاق كلينيك ها و درمانگاههاي چشم پزشكي كشور فاقد وسائل لازم براي معاينات مخصوص LV هستند و بعبارت ديگر معاينه كنندگان نيز در اين زمينه آموزش بخصوصي نديده اند . دراكثر موارد به اين افراد گفته ميشود كه وضعيت بينائي شما همين است و نمي توان كارديگري انجام دادو اين درحالي است كه در تمام جوامع دنيا موضوع توان بخشي LV موضوع مهمي درنظر گرفته و تحقيقات زيادي در مورد آن صورت پذيرفته است . ] 10و9و8و7[ . ضمنا" آمار و ارقام مربوط به درصد و شيوع نابينائي و LV در كشور ما در دست نيست درحاليكه در بسياري از كشورها اين آمار مشخص و معلوم گرديده است. ] 3[ .
اگر ماامروزه از بينائي خوبي برخورداريم هيچ تضميني وجود ندارد كه در آينده بعلل مختلف دچار LV نگرديم . شيوع زياد بيماري ديابت كه عمده ترين اثر آن كه كاهش بينائي است و تغييرات حاصل از آن كه غير قابل برگشت است باعث افزايش افراد LV مي گردد. اهميت پيشگيري از نابينائي برهيچ فردي پوشيده نيست . كاهش بينائي در اطفال زير سن 8 سال باعث ايجاد تنبلي چشم مي گرددو لذا درمان به موقع باعث پيشگيري از LV شدن اطفال خواهد شد . بنابراين اهميت توان بخشي LV در سطح كشور كاملا" آشكار و هويداست . اين موضوع نيز در مورد جانبازان عزيزي كه درحوادث جنگي دچار LV شده اند نيز قابل تامل است .
بطور كلي به نظر ميرسد كه اين موضوع از ديد متوليان توان بخشي در كشور مخفي مانده است و به همين دليل تاكنون اقدامات اساسي و جدي در اين زمينه صورت نگرفته است . مثلا" كودكي كه در سن مدرسه واقع شده است و دچار LV است ، پدر و مادر اين كودك سرگردان هستند و نمي توانند تصميم بگيرند كه آيا او را به يادگيري خط بريل وادار كنند و يا اينكه آيا روشي وجود دارد كه بتوان اين بچه را دركنار هم سن و سالان خودش قرار دادتا بتواند همانند دوستان خود تحصيل نمايد . ضمنا" آموزش و پرورش اصولا" اينگونه افراد را قبول نمي كند درحاليكه مي توان با وسائل كمك بينائي اين افراد را به اجتماع برگرداند و چه بسا آينده درخشاني در انتظارش باشد . بنابراين لازم است كه در سطح كشور كلينيك هاي LV تاسيس گرددو ضمنا" هماهنگيهاي لازم با آموزش و پرورش نيز صورت بگيرد و تا اين قبيل افراد با استفاده از وسائل كمك بينائي بتوانند در مدرسه همانند دوستان خود تحصيل نمايند .










پيشنهادات :
باتوجه به ضرورت رسيدگي به افراد LV و توان بخشي بينائي اين افراد جهت بازگشت به فعاليت هاي حرفه اي و اجتماعي به نظر مي رسد كه در وهله اول تاسيس مراكز تخصصي معاينات مخصوص LV كاملا" ضروري است .خوشبختانه اين جانب با تلاش فراوان توانستم كه اولين مركز تخصصي فوق را در مركز جامع توان بخشي صبا وابسته به معاونت درمان دانشگاه علوم بهزيستي و توان بخشي در سال 1380راه اندازي نمايم . ضمنا در سال 1381 نيز دردپارتمان بينائي سنجي دانشكده توانبخشي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي و دانشگاه علوم پزشكي ايران دومين و سومين كلينيك كم بينائي را راه اندازي نموده ام . اميد مي رود كه در آينده مراكز بيشتري در سطح كشور راه اندازي گرددو اما يكي از نيازهاي اساسي وجود افراد تربيت شده وماهر براي فعاليت در زمينه توان بخشي LV مي باشد . لازم است كه يكي از مراكز دانشگاهي كشور رشته تحصيلي مرتبط با توانبخشي LV تاسيس نمايد و افرادي را جهت اين منظور تربيت نمايد امروزه در دنيا شاهد هستيم كه انجام برخي فعاليت ها كه به نظر مي رسد براي افراد LV غير ممكن است ممكن شده است . مثلا" مجوز رانندگي براي افراد LVدر شهرهاي امريكا برحسب مقدار بينائي و نوع LVA بكار رفته صادر گرديده است . بعنوان مثال حداقل بينائي دوچشمي در نيويورك 40/20 و در نيوجرسي 50/20 تعيين شده است . ملاحظه مي شود كه در توان بخشي LV حتي رانندگي نيز مجاز مي باشد . اميد است كه در آينده شاهدفعاليت هاي بيشتري در زمينه توان بخشي LV باشيم .
در پايان اين جانب آمادگي خود را جهت هر گونه مشاوره در زمينه راه اندازي كلينيك هاي كم بينائي در سطح كشور اعلام مي نمايم .ضمنا در خصوص برنامه درماني براي افراد كم بينا آمادگي مشاوره را نيز دارم .











منابع:

1.Fonda G . Eye pathology and Low vision aids. Ann opthalmol 1984 may ;16(5):43842.
2. Virtanen P, Laatikainenl . Low vision aids in age related Macular degeneration.curr
opin ophthalmol. 1993 Jun ; 4(3):33-5.
3. Christine Dickinson.Low vision Principle and practic.B.H press.1998 pp3-27.
4. Van Rens GH. Result obtaind with Low vision aids . Dos ophthalmol 1991;78
(3-4):205-10
5. Mancil GL,NowakowskiR.Evaluation of reading speed with four Low vision aids.AM
J optom physiol opt 1986 sep;63(9):708-13.
6. Baily il . principle of near vision telescopes.optomMonthly 1981;Aug:32-34.
7.R:chard L.Brilliant. Essential of Low vision practic BH.press 1999 pp 111-147.
8. Fletcher DC , shindeii S, HindmanT.Low vision rehabilitation . West J Med . 1991
may ; 154(5):554-6.
9. Colenbrander A, Fletcher DC . Low vision rehabilitation: basic concept and terms.J
ophthalmic Nurc Thecnnul . 1992jan-Feb ; 11(1): 5-9.
10. Leat SJ , Wood GC. vision assesment and rehabilifation Low vision , curr opin
opthalmol , 1992 Des; 3(6): 790-802.
11. Overbury O,Jackson WH , Hagenson C.Factors affecting the successful use of Low
vision aids . can ophthalmol 1987 Jun; 22(4):205-7.
12. Drost PJ.Archer SM .Mesurment of Low vision in childeren and infant .
ophtalmology .1991 Oct ; 98(10):1531-8.
13. Leat SJ, karadsheh S.use and non use of Low vision aids by visuauy impaired
childeren. ophthalmic physiol opt 1991 Jan ;11(1)10-5.
14. Ritchie JP,Sonksen PM , Goulde. Low vision aids for prescholl children . dev med
chid Neurol 1989Aug; 31(4):500-19.
15. JiYH , park HJ,oh sy . Clinical effect of Low vision aids . korean J ophthalmol
1999Jun;13(1):52-6.
16.Bailly . principle of Near vision telescopes. optom monthly 1981;Aug : 32-34 .
17.Bultimore MA, BaileyIL.Stand Magnifier . optom vis sci 1989;66:766-773.